专家介绍
徐雁
主任医师，教授，硕士研究生导师
中华医学会神经病学分会神经免疫学组副组长
中国罕见病联盟神经系统罕见病专业委员会委员
中国医师协会神经免疫分会委员
中国卒中学会神经免疫分会常务委员
中国免疫学会神经免疫分会委员
北京神经内科学会神经感染与免疫专业委员会常务委员
年-年在美国耶鲁大学医学院做博士后，一直从事有关多发性硬化、视神经脊髓炎、视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等中枢神经系统脱髓鞘疾病的临床与基础研究工作，发表文章60余篇，参与编写书目7部，独立承担或主要参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金、院校基金6项。
专家点评：
基于目前国内的研究，使用DMT药物治疗的MS患者并未出现新冠病毒感染风险的增加，故疫情期间MS患者是可以继续使用特立氟胺等DMT方案；
早期识别感染可预防接受不同DMT药物治疗的MS患者的医源性感染风险；
目前临床应用的特立氟胺等DMT药物总体安全性良好。
年新型冠状病毒肺炎席卷全球，目前国内疫情防控虽已进入常态化，但全球疫情防控情况仍不容乐观，所以疫情带来的影响还在持续，如多发性硬化（MS）的治疗就因此又多了一个难题，即缓解期使用疾病修饰治疗(Disease-modifyingtherapy,DMT)药物会增加MS患者感染新冠肺炎的风险吗？由此也引发了关于DMT除可能带来新冠感染风险，还可能带来哪些感染风险及如何早期识别和预防的思考。为帮助大家更好决策疫情期间MS的用药方案，我们特别为大家盘点了MS在治疗期间感染风险的最新研究进展，供大家学习参考。
疫情下使用DMT的MS患者感染风险
国内研究发现DMT不会增加MS患者感染新冠肺炎的风险…
多发性硬化(multiplesclerosis,MS)是由自身免疫反应引起的中枢神经系统脱髓鞘疾病。缓解期使用DMT药物可以减少复发和神经功能缺失，延缓残疾进展。那么DMT药物是否会改变MS患者的免疫状态，从而增加患者对新型冠状病毒（简称新冠病毒）的易感性呢？医院施福东教授牵头的团队，收集了国内10个MS中心患者的病程及DMT药物的使用情况，从医院就诊、问卷调查和患者自我报告中获得疑似新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病例的数据。研究结果显示，在该项目接受调查的MS患者中，无论是否使用DMT药物，均未观察到明确的新冠病毒感染风险的增加。
以上结果可以从两个方面来看，一是与一般人群一样，MS患者对新冠病毒没有免疫力，并且DMT药物诱导的免疫改变（如果存在的话），似乎不足以提高感染的易感性。再者，中国也采取了一系列严格的预防措施来降低中国人群包括MS患者感染新冠病毒的风险，这些措施包括但不限于以下内容：扩大病毒检测能力，迅速隔离感染患者，医院的就诊；新MS患者或疑医院的单人间病房，严格控制亲友来访。
中国的这一研究结果与韩国、日本和新加坡等国外的一些MS中心的观察结果一致，在这些中心中，均没有报告接受使用DMT药物治疗的MS患者出现新冠病毒的感染。目前越来越多的国外研究也支持这一观点。
基于已有的研究，疫情之下MS患者是否可以继续使用DMT方案…
此外，有研究发现在MS人群中新冠病毒的感染风险和相关的发病率与普通人群几乎没有区别。虽然目前的数据有限，但MS并不明显增加症状性新冠病毒感染的风险，COVID-19的严重发病率和死亡率在很大程度上似乎是由于过度强大的免疫反应，而非未经控制的病毒复制的结果。
Tobias等对不同DMT药物对新冠肺炎的影响进行了综述，结果表明特立氟胺不影响淋巴细胞计数，因此不会增加感染新冠病毒的风险，甚至可能限制病毒的复制。RuiXiong等人的研究发现，DHODH是一种限速酶，催化嘧啶核苷酸从头合成途径中的第4步反应，对于病毒的复制是非常重要的。当DHODH基因被敲除时，病毒的复制也在很大程度上受到限制。特立氟胺被发现是一种DHODH抑制剂，那么，具有抗病毒和免疫调节作用的特立氟胺，对在世界范围内传播的新冠病毒是不是也可能具有一定的临床潜力呢？
不过目前不排除芬戈莫德、抗CD20单克隆抗体有更高的感染新冠病毒的风险。富马酸二甲酯会导致淋巴细胞减少，因此不能排除有增加感染新冠病毒的风险。在需要转换疗法时，必须考虑到现在新疗法可能增加的感染风险。
综上，可以认为疫情期间MS患者能继续使用特立氟胺等DMT方案。那么除不增加新冠病毒感染风险，DMT方案是否会增加其他感染风险呢？又该如何评估呢？
Delphi共识：使用DMT的感染风险识别和预防
及早评估DMT药物可能的感染风险
年发布的Delphi共识声明评价了接受不同DMT药物治疗的MS患者的医源性感染风险，并提出了早期识别感染的预防和监测策略。接下来我们将结合共识，一起看看特立氟胺、芬戈莫德和富马酸二甲酯（DMF）的感染风险及评估方法（该共识未对西尼莫德进行阐述）。
特立氟胺
安慰剂对照试验中，接受14mg特立氟胺片治疗的患者，相对于基线白细胞（WBC）计数大约平均减少15%（主要是中性粒细胞和淋巴细胞），此外对比安慰剂组，特立氟胺治疗组的严重感染发生率总体也并未升高，也几乎不存在导致进行性多灶性白质脑病（PML）的风险。但不建议罹患重度免疫缺陷、骨髓疾病或重度非控制感染的患者使用特立氟胺片。使用特立氟胺片进行的临床研究中，已观察到结核病病例。因此建议在开始使用特立氟胺治疗前，对患者进行潜伏性结核感染（LTBI）的筛查。
芬戈莫德
芬戈莫德可以使外周血淋巴细胞计数呈剂量依赖性下降至基线值的20%-30%。芬戈莫德可能会增加感染风险，有些是严重感染。在多发性硬化临床研究中，0.5mg芬戈莫德剂量组的整体感染发生率(65.1%)与安慰剂组的发生率相似。自芬戈莫德上市以来已有PML相关报告，PML为JohnCunningham病毒(JCV)诱发的机会性感染，具有致死性或可能导致重度残疾。此外，在接受芬戈莫德治疗的患者中，下呼吸道感染(主要为支气管炎)和较小程度的带状疱疹病毒感染和肺炎较常见。另由于芬戈莫德的免疫抑制特性，在开始使用芬戈莫德治疗前考虑疫苗接种，应考虑是否需要接种抗HPV感染疫苗。
富马酸二甲酯（DMF）
安慰剂对照试验中，使用富马酸二甲酯治疗的第一年，平均淋巴细胞计数下降了约30%，然后保持稳定。富马酸二甲酯说明书中指出已报告严重带状疱疹病例（如播散性、眼部、脑膜脑炎、脑膜脊髓炎），在治疗期间随时可能发生。其他严重的机会性感染，包括病毒、真菌和细菌，在有或没有淋巴细胞减少的患者中都可能发生。既往接受富马酸二甲酯治疗的过程中，发生过PML的病例，根据统计其发生风险低于1/，患者在服用富马酸二甲酯的过程中，若出现任何提示PML的症状应立即联系医生。建议若患者发生感染，考虑暂时中断治疗，直到感染消失。
做好感染风险的预防和管理
MS患者中的DMT药物相关感染风险是制定治疗决策过程中的一个重要考虑因素。因此，需要进行仔细的风险-获益评估和多学科管理。感染的风险降低和管理策略包括：
1、诊断时和开始使用新的DMT药物之前进行筛查：获取完整的基线传染病病史数据，以排除可能的潜伏或慢性感染。如有，则进行治疗，并了解患者尚未接种的疫苗，在可能的情况下进行接种；
2、严格监测临床体征/症状，以便尽早诊断并及时开始治疗；
3、了解每种药物的作用机制，降低感染的发病率和死亡率，同时减少MS治疗的中断。
参考文献（向下滑动即可查看）：
1.FanMoli,QiuWei,BuBitaoetal.RiskofCOVID-19infectioninMSandneuromyelitisopticaspectrumdisorders.[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,,7:undefined.
2.ChaudhryFarhan,BulkaHelena,RathnamAnirudhaSetal.COVID-19inmultiplesclerosispatientsandriskfactorsforsevereinfection.[J].JNeurolSci,,:.
3.ParrottaErica,KisterIlya,CharvetLeighetal.COVID-19out
本文编辑：佚名
转载请注明出地址 http://www.hailonga.com/hlyj/11238.html
